Privacy verklaring

Privacyverklaring consult

De regelgeving rondom de privacy vereist dat u bevestigt dat u met het vastleggen van een aantal gegevens akkoord gaat.

Ondergetekende,

(Naam)……………………………………………………………………………………………………..

Is er van op de hoogte dat Praktijk Natasja Antoinetta Digna van Natasja van den Tillaard de volgende gegevens in de administratie moet opnemen:

• Een behandeldossier (op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst)
• Een administratief dossier (op grond van de wettelijke administratieverplichting)

o  Gaat er mee akkoord dat Natasja Antoinetta Digna van Natasja van den Tillaard een kwitantie van het consult indien nodig per mail toestuurt.
o  Gaat er mee akkoord dat Natasja Antoinetta Digna van Natasja van den Tillaard per mail evt. gevraagde informatie, nieuwsbrieven, uitnodigingen voor cursussen etc. kan toesturen.

Datum: ………………………………………………………………………………………………………

Handtekening: …………………………………………………………………………………………..

Emailadres:…………………………………………………………………………………………………

Contact

Praktijk Natasja Antoinetta Digna
Natasja van den Tillaard
De geelgors 9
5271LC Sint Michielsgestel
Telefoon: 06-22385826
Bereikbaar:  dinsdag t/m vrijdag van 11.00 tot 18.00